اللَّهُمَّ صَلِّ عَلى مُحَمَّدٍ وَآلِ مُحَمَّدٍ ، وَاخْتِمْ عَمَلَ - فلانِ بنِ فلان - بِأحْسَنِهِ ، وَلا تُزِغْ قَلْبَهُ بَعْدَ إذْ هَدَيْتَهُ ، وَهَبْ لَهُ مِنْ لَدُنْكَ رَحْمَةً إنَّكَ أنتَ الوَهّابُ . ثمّ ادع لنفسك بما أحببت ، ثمّ مِل إلى القبلة وسبّح تسبيح الزَّهراء عليها السلام ، وقُل : أشهَدُ أنْ لا إلهَ إلّااللَّهُ وَحدَهُ لا شَرِيكَ لَهُ ، وَأشْهَدُ أنَّ مُحَمَّداً عَبدُهُ وَرَسُولُهُ ، وَأشهَدُ أنَّ عَلِيّاً عليه السلام عَبدُاللَّهِ ، وَأخُو رَسُولِهِ . اللَّهُمَّ صَلِّ عَلى مُحَمَّدٍ وَآلِ مُحَمَّدٍ . ثمّ ادخل وقِف عند الرأس ، وقُل : اللَّهُمَّ إنِّي أُشهِدُكَ وَأُشهِدُ مَلائِكَتَكَ أنِّي أُسَلِّمُ عَلى أهل‌ِبَيتِ النُّبُوَّةِ عَنْ - فلانِ بنِ فلان - ، فَإنَّهُ وَجَّهَني إلى هذا المَوضِعِ الشَّرِيفِ عَنْ غَيرِ اسْتِكْبارٍ مِنْهُ ، لِقَصْدِهِ وَالتَّسلِيمِ عَلَيهِ ، وَتَقلِيبِ وَجهِهِ عَلى هذِهِ التُّربَةِ ، إلّاأنَّ أشْغالًا صَدَّتْهُ ، وَعَوائِقَ مَنَعَتْهُ ، فَوَجَّهَني لِأُسَلِّمَ عَلَيهِ وَعَلى جَمِيعِ الأئِمَّةِ المَرْضِيِّينَ . اللَّهُمَّ أنتَ عالِمٌ أنَّ - فلانَ بنَ فلان - يَشهَدُ أنْ لا إلهَ إلّااللَّهُ وَحدَهُ لا شَرِيكَ لَهُ ، وَأنَّ مُحَمَّداً عَبدُهُ وَرَسُولُهُ ، وَأنَّ عَلِيّاً أمِيرُالمُؤمنِينَ ، وَالأئِمَّةَ مِنْ وُلدِهِ أئِمَّتُهُ وَسادَتُهُ ؛ يَتَوَلّاهُم وَيَتَبَرَّأُ مِنْ أعدائِهِم . وقل : اللَّهُمَّ إنِّي أُسَلِّمُ عَنْ - فلانِ بنِ فلان - عَلى وَلِيِّكَ ، فَبَلِّغْهُ عَنْه‌ُالسَّلامَ .